Гинеколог: «Самой молодой пациентке с раком тела матки было 18 лет»

О прививках от рака, которые надо делать в любом возрасте. Мальчиков тоже нужно прививать.

Чаще всего в гинекологическое отделение острых заболеваний 5-й городской клинической больницы попадают молодые девушки. Основные причины — кровотечения по разным причинам, а также острая боль внизу живота. Иногда за кровотечением скрывается рак на одной из последних стадий.

Заведующая отделением Елена Подрезенко объясняет, что чаще всего с запущенными стадиями болезни попадают те, кто не обращает внимания на свое здоровье и нерегулярно посещает врача.

В интервью TUT.BY она рассказала о том, как сегодня делают сложные гинекологические операции и сохраняют органы, чтобы женщина еще могла родить, и объяснила, почему в любом возрасте важно прививаться от вируса папилломы человека, который вызывает рак шейки матки.

«В последний раз, когда оперировали кисту, достали из нее три зуба»

— Кто чаще всего попадает в ваше отделение?

— Наше отделение создавали для оказания экстренной помощи. Когда-то оно было в БСМП, затем нас перевели в 5-ю городскую клиническую больницу, где у нас сохранились те же функции, а также мы начали оказывать плановую помощь. Например, за нами закреплены пациентки поликлиники № 4 Минска. Наше отделение, которое круглосуточно оказывает гинекологическую помощь, единственное в городе. Оно уникальное.

К нам чаще всего обращаются пациентки с острой гинекологической патологией. В прошлом году было более 4 тысяч пациенток, а в среднем в год лечится 3500−3600 человек. Чаще всего к нам попадают пациентки с кровотечениями и острой болью внизу живота.

Кровотечения у девочек могут быть дисфункциональными, их еще сейчас называют аномальными маточными кровотечениями. Например, девочка понервничала, у нее какой-то глубокий стресс, она сдавала экзамены и случились проблемы с гормонами — в итоге появились кровянистые выделения.

Обычно к нам привозят студенток или иногородних молодых женщин, которые еще не прикрепились к какой-то поликлинике, и им проще, когда появились какие-то симптомы, вызвать скорую. Бывает такое, что в приемный покой поступает и 20, и 30 человек в день. Мы их осматриваем, берем анализы, делаем УЗИ и, если видим, что экстренной ситуации на данном этапе нет, даем рекомендации, и затем пациентка идет в поликлинику по месту жительства. Если ситуация требует сиюминутного вмешательства, то госпитализируем и, если это необходимо, сразу же оперируем.

У пациенток более старшей возрастной группы причины кровотечения другие. Чаще это миома матки, эндометриоз, полипы, гиперплазия эндометрия, а также рак тела или шейки матки.

Чаще всего к нам привозят пациенток с острой болью живота из-за апоплексии яичника (внезапный разрыв яичника), разрыва или перекрута кисты, а также внематочной беременности.

Допустим, поступает девушка, у которой сильно болит живот. Мы делаем УЗИ и понимаем, что боль возникла из-за кисты яичника. Если это функциональная киста, то не факт, что мы сразу же будем пациентку оперировать.

Такая киста может появиться и потом исчезнуть. Она возникает, когда фолликул в яичнике по каким-то гормональным причинам в середине цикла не лопнул. И если нет перекрута яичника или разрыва, то пациенткам с функциональной кистой назначают гормональное лечение, ее наблюдают. Максимальное время наблюдения — полгода. И если за полгода киста не прошла, тогда уже встает вопрос об операции.

— Женщина может по каким-то симптомам понять, что у нее киста?

— Коварность кист и рака яичников в том, что они могут никак не проявляться, и их крайне сложно диагностировать без УЗИ. Кисты начинают себя проявлять, когда дорастают до очень больших размеров. Мы в прошлом году оперировали кисту 30 см — по сути, это как доношенная беременность.

Эта женщина видела, что у нее растет живот, но чувство страха перед тем, что могут найти что-то плохое, превалировало. К сожалению, там была не очень хорошая ситуация — опухоль оказалась злокачественной. Такие огромные кисты практически никогда не бывают доброкачественными. Ее прооперировали, к счастью, она жива, мы поддерживаем с ней отношения.

Как бороться с раком: советы легендарного онколога Жаврида

В целом в прошлом году мы сделали 138 операций по поводу кист яичников. Из них только в трех случаях применили операцию с разрезом живота, а 135 операций были лапароскопическими. Во время таких операций мы делаем три прокола: один в области пупка, чтобы через него завести камеру, и два — в подвздошных областях справа и слева для ввода инструментов для манипуляций. Затем мы просто смотрим на экранчик и делаем операцию.

— Из-за чего может быть перекрут яичника?

— Спровоцировать перекрут может активный половой акт, интенсивная физическая нагрузка, например: девочка занимается в спортзале и делает какие-то переваливающиеся упражнения. Связка около яичника перекидывается — и случается перекрут.

Он сопровождается сильной болью внизу живота, она может отдавать в поясницу, пациентки могут стоять на коленках или занимать другие удобные положения, чтобы как-то снять боль. Может возникнуть тошнота и рвота.

Очень часто перекручиваются яичники с дермоидными кистами. Это врожденные кисты, в которых мы находим жир, волосы и зубы. В последний раз, когда оперировали такую кисту, достали оттуда три зуба.

— Как может зуб или волос вырасти в кисте в яичнике?

— При формировании зародыша в утробе матери в яичники могут занестись неспецифичные клетки. Они могут попасть не только в яичники, но и, например, в мозг. Дермоидные кисты находят даже там.

Из-за того, что в дермоидной кисте есть волосы или зубы, она становится тяжелой, связка, на которой держится яичник, растягивается.

Если удалить дермоидную кисту, то шансов, что она снова появится, практически нет. Но такие кисты часто бывают двусторонними. Мы можем в одном яичнике ее застать уже большой, а в другом она может быть еще в зачаточном состоянии и просто-напросто не видна. Поэтому таким пациенткам необходим регулярный осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза.

— Во время операций из-за перекрута яичник вырезают?

— Мы одни из первых в Беларуси начали делать при перекрутах органосохраняющие операции.

Если к нам поступила пациентка, а перекрут случился день назад и там уже все отмерло, то однозначно придется удалять кисту и яичник. Если перекрут произошел час-два назад, то мы заливаем в живот жидкость, и под током жидкости связка потихонечку раскручивается, и если кровоток восстанавливается, мы удаляем кисту, укорачиваем связку и часть яичника остается. Растянутая связка просто фиксируется и подшивается к матке. И даже если в будущем вырастет еще одна киста, то шансов для перекрута нет.

У меня была пациентка с аномалией развития — у нее был всего один яичник. Она поступила с перекрутом. Девочке 19 лет, она не рожала. Представьте, если бы этот яичник удалили — она бы сама не смогла родить. До этого мы не проводили в случае перекрута органосохраняющих операций, и я это сделала на свой страх и риск.

У этой пациентки яичник перекручивался из-за очень длинной связки. В норме она длиной примерно до 1 см, а у нее она была 4 см. Через год эта пациентка к нам снова поступила с перекрутом. И тогда мы ее снова прооперировали, сохранили яичник, но уже выполнили укорочение связки. Больше уже она не обращалась.

— Если регулярно делаешь УЗИ и нет кист, они могут рано или поздно появиться?

— Могут. И поэтому хорошо, что в августе в Минске пройдет «Марафон женского здоровья — 2019». Женщины смогут лишний раз пообщаться с врачами, ведь многим просто некогда сходить к доктору. Многие не понимают, что ежегодное УЗИ органов малого таза должно быть аксиомой.

Ведь все плохое, что мы находим, встречается у людей, которые не ходят на обследования. В прошлом году у нас было 43 пациентки с онкологическими заболеваниями: раком яичников, шейки матки, тела матки. Это те женщины, которые даже не могли предположить, что у них рак. Самой молодой пациентке с раком тела матки было 18 лет, при этом она не жила половой жизнью.

— Как такое возможно?

— Оказывается, в жизни все возможно. Ей сделали операцию, но, к сожалению, эта девочка умерла, потому что поступила в очень запущенном состоянии и у нее уже были метастазы в яичниках и других, отдаленных органах. Онкологическая настороженность должна существовать в любом возрасте.

Понимаете, вот приходит 18-летняя пациентка к врачу, говорит, что есть кровянистые выделения. И он даже не может предположить, что у нее онкологическое заболевание.

Все раки шейки матки, которые мы находили, были диагностированы у пациенток, которые не обращались к доктору по нескольку лет. Сейчас с раком шейки матки лежат пациентки, одной из которых 41, а второй — 44 года. И у одной из них уже будет III-IV стадия, потому что там опухоль проросла в соседние органы, а обратились они к нам по причине кровотечения, даже не предполагая, что может быть такой диагноз.

«Привиться от вируса папилломы человека можно в любом возрасте»

— Акушер-гинеколог во время осмотра может заподозрить рак шейки матки?

— Да, но это чисто гистологический диагноз, его ставят только гистологи, когда смотрят клетки под микроскопом. Гинеколог во время осмотра может увидеть просто несколько измененную шейку матки и назначить дообследование (кольпоскопию, биопсию).

Но у рака шейки матки есть один очень важный симптом: кровянистые выделения во время или после полового акта. Обнаружив их, женщина должна сразу же обратиться к врачу. Да, это не обязательно будет рак, но врач должен посмотреть шейку под микроскопом, а возможно, и взять биопсию.

Рак шейки матки вызывает вирус папилломы человека. Но думать, что это делает только он, неверно. 70% случаев рака шейки матки можно отдать вирусному происхождению, но 30% — другому. В прошлом году у нас была пациентка, ей 46 лет, она девственница, и у нее был рак шейки матки. А ведь вирус папилломы человека передается половым путем.

У вируса папилломы человека 200−300 штаммов, и не все они онкогенные, то есть не все влияют на возникновение рака.

— Сделать прививку от вируса папилломы человека нужно строго до начала половой жизни?

— Когда такая вакцинация только начиналась, говорили, что прививки от вируса папилломы человека нужно делать до того, как организм с этим вирусом встретится. А он передается половым путем. И если такую прививку сделать, то на 100% девочка не заболеет раком шейки матки.

Во многих странах такая вакцинация есть среди обязательных прививок в рамках госпрограммы, у нас это в обязательную программу по вакцинации не входит. Поэтому у нас ее делают тогда, когда получается, и когда заработают на нее денег.

Я была на конгрессе в Москве, где выступали достаточно известные профессора со всего мира. Они рассказывали, что даже если вы уже встретились с онкогенным штаммом вируса папилломы человека, то все равно стоит привиться, потому что вакцины защитят от других штаммов. Как правило, вакцины действуют на четыре онкогенных штамма вируса (6,11,16 и 18) или на два (16 и 18). В случае, если это два штамма, то вакцина считается перекрестной и все равно работает против четырех штаммов.

Например, если у вас уже есть один из онкогенных штаммов вируса папилломы человека, то вероятность заболеть раком шейки матки 30%. Если два штамма, то 50%, а если четыре — 100%. Если вы защитили себя прививкой хотя бы от трех штаммов, а один из них у вас уже есть, то вы оставили себе только 30% вероятности заболеть.

Вот этими цифрами и объясняют, что можно привиться в любом возрасте, даже если вы начали половую жизнь и один из штаммов у вас уже есть.

— Я знаю, что доказательная медицина опровергает мнение о том, что девушка после такой прививки может стать бесплодной. Тем не менее в интернете есть статьи о том, что такое возможно. Как вы смотрите на это?

— Прививка на репродуктивное здоровье не повлияет.

— Какие противопоказания у этой прививки?

— Нельзя проводить вакцинацию при беременности, если была аллергическая реакция на предыдущую дозу вакцины, при любом заболевании с повышением температуры. А также не стоит прививаться, если вы в это же время проводите вакцинацию другими вакцинами.

— Нерожавшей женщине, которая живет половой жизнью, лучше сделать прививку от вируса папилломы человека до того, как она забеременеет, или уже после родов?

—  Лучше сделать прививку как можно раньше.

— Нужно ли прививать от вируса папилломы человека мальчиков?

— Однозначно. Так как, кроме рака шейки матки у женщин, вирус папилломы человека вызывает рак полового члена у мужчин. Поэтому будем защищать и наших мужчин.

— Можно ли вылечить вирус папилломы человека, если им уже заразился?

— Специфического лечения против вируса папилломы человека не существует. Но организм при хорошем иммунитете сам с ним справится.

«Исходом внематочной беременности может быть разрыв маточной трубы»

— Как часто к вам попадают пациентки с внематочными беременностями?

— В год примерно по 250−270 пациенток. Это достаточно большая цифра. И за этими цифрами чья-то судьба.

— Внематочная беременность возникает только из-за плохого качества яйцеклетки или сперматозоида?

— Нет, в 80% случаев она происходит из-за перенесенных воспалительных процессов. Внутри маточных труб есть реснички, и они захватывают плодное яйцо и продвигают его в матку, а если где-то был воспалительный процесс, там эти реснички исчезли и стало нечем плодное яйцо протолкнуть. Поэтому оно останаваливается и приживается в неположенном месте.

Бывает шеечная беременность, когда плодное яйцо попало в матку, потом оттуда вывалилось в шейку и прижилось в ней. Раньше такая ситуация была приговором. Женщине с шеечной беременностью удаляли шейку матки и саму матку. Сейчас мы этого не делаем, а вводим пациентке специальный препарат, создав условия, чтобы беременность перестала развиваться.

В итоге плодное яйцо или само выпадает, или мы делаем выскабливание или вакуум. Методики разные, но факт в том, что за последние пять-шесть лет в нашем отделении не было ни одного удаления матки по поводу шеечной беременности. Я считаю, что это наше достижение.

Исходом внематочной беременности может быть разрыв маточной трубы, поэтому важно своевременно попасть к врачам. Тогда мы сможем сохранить маточную трубу и у женщины остается шанс забеременеть.

Есть еще вариант высокотехнологичной операции, когда мы во время внематочной беременности иссекаем кусочек маточной трубы с плодным яйцом, потом в маточную трубу вводим специальный стент и на нем трубу зашиваем. Маточная труба остается проходимой. Такие операции мы делаем не часто, но тем не менее они тоже дают женщинам шанс забеременеть.

Очень приятно видеть результат своего труда, когда пациентки после сложных операций пишут, что у них все хорошо и они уже беременны. Такие моменты приятны, несмотря на наш тяжелый труд и постоянную экстренность.

Ведь вот мы с вами сейчас разговариваем, а в любой момент меня могут позвать на операцию. И ты бросаешь все и бежишь. Но когда мы видим деток пациенток, которые до того, как попали к нам, поставили на себе крест, а мы дали им шанс, — это радует и дает силы.